‘We zijn de laatste jaren al een beetje afgestapt van het woord “kwaliteit”. We hebben het begrip “waarde” in de gesprekken met patiënten gebracht. Waar hecht de patiënt waarde aan? In hoeverre draagt een ingreep daar aan bij? En welke consequenties heeft dat voor het handelen van de dokter?’ Douwe Biesma, bestuursvoorzitter van het Sint Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en voorzitter van Santeon, is er duidelijk over: ‘Het gaat om de “outcome” van zorg en hoe je dat verbetert.’ Hij is een van de sprekers van het Nationaal Kwaliteitscongres.
Hij heeft het van huis uit meegekregen: benut je talenten en wees dienstbaar aan andere mensen en aan de samenleving. Zijn vader was dominee, zijn moeder gaf maatschappijleer op de mavo. ‘Dan komt de hele wereld de huiskamer binnen’, zegt Biesma daarover. Als internist-hematoloog heeft hij jarenlang, vanuit de spreekkamer, een-op-een, mensen geholpen. Inmiddels vindt hij dat hij meer kan betekenen voor anderen als voorzitter van de Raad van Bestuur van het Antonius Ziekenhuis Nieuwegein en als voorzitter van Santeon, een samenwerkingsverband tussen zeven topklinische ziekenhuizen. Waar bestaat het leven uit? ‘To learn, To earn, To serve’, zegt Biesma. Hij is in de derde periode aangekomen, vindt hij: ‘Ik stel mij nu ten dienste van, het moet niet gaan om mijzelf maar om dit ziekenhuis, om Santeon, ik wil mij ervoor inzetten dat dit allemaal een stukje beter gaat.’
Santeon
Santeon stimuleert open samenwerking tussen de zeven aangesloten ziekenhuizen, met als doel de medische zorg te verbeteren door continue vernieuwing. Om tot vernieuwing te komen, werken de mensen van de Santeon ziekenhuizen met elkaar samen. Professionals kijken bij elkaar in de keuken om van elkaar te leren. Behandelingen en de resultaten worden systematisch vergeleken, waardoor de onderlinge variatie wordt teruggebracht en de kwaliteit in alle Santeon ziekenhuizen aantoonbaar beter wordt.
Value-based healthcare
Binnen Santeon is het denken over het concept van ‘waarde’ ontwikkeld, ofwel value-based healthcare, een methode gericht op het maximaliseren van waarde tegen zo laag mogelijke zorgkosten. Het model is in 2010 geïntroduceerd door Michael E. Porter. Kwaliteitsmanagement binnen de zorg richt zich te veel op het proces, zei Porter, maar het gaat om ‘outcome’, om waarde voor de patiënt.
Die waarde wordt sterk individueel bepaald, legt Biesma uit: ‘Stel een patiënt is 85 en heel erg kwetsbaar vanwege verschillende aandoeningen. Dan kun je wel allerlei ingrepen doen waarbij de oncologische resultaten heel goed zijn, maar wat betekent dat voor de patiënt? Kan hij nog naar de bridgeclub, kan hij nog communiceren met de kleinkinderen? Ander voorbeeld: patiënten met prostaatkanker. De ene patiënt kiest ervoor om de prostaat volledig te laten verwijderen en accepteert eventuele bijwerkingen zoals impotentie en incontinentie. Daar staat een andere patiënt tegenover die die bijwerkingen absoluut niet wil en liever een klein risico neemt dat de ziekte binnen vijf jaar terugkomt. Wie ben ik om voor de patiënt te bepalen wat het beste voor hem is?’
Omslag
Dat gesprek aangaan met de patiënt is een enorme omslag, zegt Biesma, zowel voor de patiënt als voor de zorgprofessional. ‘De arts stelt aan de patiënt de vraag waar hij waarde aan hecht. Het antwoord op die vraag bepaalt het handelen van de dokter. Voor artsen is dat wel wennen, want als dokter ben je opgeleid om iets te gaan doen, om een interventie te doen of een behandeling te starten. Als de patiënt daardoor langer in leven blijft, dan heb je het goed gedaan.’
Het is echt een emancipatoire stap voor patiënten om goed na te denken over wat een behandeling of ingreep gaat betekenen en zichzelf de vraag te stellen: ‘waar hecht ik waarde aan?’
Het betekent ook dat er nogal wat gevraagd wordt van de patiënt, stelt Biesma. ‘Als je de vraag stelt: ‘waar hecht u waarde aan, oncologisch tumorvrij of incontinentie vermijden?’ dan hebben veel patiënten daar nog niet over nagedacht. Ze zijn nu nog geneigd te zeggen, dokter zegt u het maar, wat is in mijn situatie het belangrijkste? Het is echt een emancipatoire stap voor patiënten om goed na te denken, misschien ook wel van tevoren, wat betekent dit voor mij en waar hecht ik waarde aan? Ik denk dat vaak overschat wordt hoe goed mensen in staat zijn complexe informatie te verwerken. Of om antwoord te geven op een emotioneel gedreven vraag, die ze misschien nooit eerder zo geformuleerd hebben.’
Shared decision making
Om de patiënt te helpen bij het nemen van de juiste beslissingen, stimuleert Biesma shared decision making in het St. Antonius Ziekenhuis. Dit is een manier van werken waarin arts en patiënt tot gezamenlijke besluitvorming komen over het te volgen beleid. De samenwerking binnen Santeon laat ook hier zijn meerwaarde zien. Biesma: ‘Het mooie van Santeon is dat we de data van zeven ziekenhuizen naast elkaar kunnen leggen. Dan kunnen we aan patiënten met borstkanker bijvoorbeeld vertellen: in onze ziekenhuizen hebben we 500 patiënten gezien met een situatie die vergelijkbaar is met die van u en dit was de uitkomst van deze behandeling. Als de patiënt dan vraagt of er ook een andere optie is, dan kun je zeggen: ja, dat was deze en dat gaf bij zoveel patiënten deze langetermijneffecten. Op die manier voed je de discussie en heb je iets om te overwegen, gebaseerd op ervaringen in vergelijkbare ziekenhuizen. Want als patiënt is het heel moeilijk om alle gevolgen te overzien van de keuzes die je maakt.’
‘Kwaliteit is dan een complexe en emotionele situatie terugbrengen naar de individuele afweging over de waarde die iemand hecht aan het leven, in hoeverre deze ingreep daar een aanpassing in vergt en of hij daartoe bereid is of niet.’
Keuzedokter
Het Antonius Ziekenhuis ontwikkelde AGE, de Antonius Geriatrische Evaluatie. In een multi-disciplinair overleg wordt niet alleen het fysieke domein van een patiënt beoordeeld, maar ook het mentale en het sociale domein. Douwe Biesma legt uit: ‘Een hartchirurg kan in het overleg aangeven dat een patiënt hart-technisch een prima kandidaat is voor een nieuwe hartklep bijvoorbeeld. Maar wellicht heeft de patiënt nauwelijks een sociaal netwerk of is hij mentaal niet sterk genoeg en denken we dat deze patiënt daar te kwetsbaar voor is.’
In een multi-disciplinair overleg wordt niet alleen het fysieke domein van een patiënt beoordeeld, maar ook het mentale en het sociale domein.
‘Misschien is het zelfs nog beter om het besluit over een ingreep te laten nemen door terzake deskundigen die zelf de ingreep niet doen, die daar geen belang bij hebben’, zegt Biesma. ‘Een soort “keuzedokter” die zelf geen enkel belang heeft of een patiënt wel of niet geopereerd wordt of medicamenteus wordt. In Nederland bestaat al een digitale prostaatkliniek waarin experts de gegevens van een patiënt beoordelen en advies geven, maar je kunt een ingreep of behandeling niet bij hen laten doen. Dat geeft een mate van onafhankelijkheid ten opzichte van het advies dat gegeven wordt.’
Peer pressure
In de Scandinavische landen is er veel ervaring opgedaan met peer pressure. Biesma is hier een groot voorstander van omdat het leidt tot betere resultaten en hogere kwaliteit. Peer pressure werkt beter dan druk uitoefenen vanuit de overheid of de raad van bestuur, is zijn ervaring: ‘Het mooie van peer pressure is dat je er niets aan hoeft te doen, het werkt vanzelf. Artsen zien elkaars data en vinden het niet leuk als een collega in een ander ziekenhuis betere resultaten behaalt. Dat is het mooie van Santeon, artsen gaan bij elkaar op bezoek, kijken bij elkaar in de keuken, gaan op zoek naar best practices. Zo hebben we in ons ziekenhuis minder postoperatieve infecties na een borstkankeroperatie omdat we de wond beter spoelen en preventief antibiotica geven, wat we voorheen niet deden. Die ervaring hebben we elders opgedaan. Ook zijn chirurgen van andere ziekenhuizen bij ons komen kijken om een bepaalde operatietechniek te leren.’
Peer pressure werkt beter dan druk uitoefenen vanuit de overheid of de raad van bestuur.
Het kan altijd beter
Biesma besluit: ‘Als je een cultuur bewerkstelligt waarin alles bespreekbaar is, dan wordt de kwaliteit van zorg vanzelf beter. Want het kan altijd beter. Het cardiologisch centrum in ons ziekenhuis is een groot en bekend centrum. Als je iets aan je hart hebt, dan kom je hier naartoe, want wij doen het top! Ik zal de eerste zijn die zegt dat de chirurgen het daar fantastisch doen. Maar ik ben ook de eerste die vraagt wat ze gaan doen om het nóg beter te gaan doen. Daar zit ook altijd wel enige onrust bij mij. We mogen niet zelfvergenoegd worden, niet op onze lauweren gaan rusten, maar wel nederig blijven. Het is nu goed, maar het kan altijd beter. Ook in het Antonius ziekenhuis.’
Douwe Biesma is keynote spreker op het 22e Nationaal Kwaliteitscongres.
Biesma is bestuursvoorzitter van het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein waar hij eerder werkzaam was als internist-hematoloog. Hij is tevens hoogleraar interne geneeskunde bij de Universiteit Utrecht.
