HRO op het vliegdekschip

In 2001 publiceerden Karl Weick en Kathleen Sutcliffe hun bestseller Managing the Unexpected. In dit boek staat High Reliability Organising (HRO) centraal. Het begint met de vraag waarom sommige organisaties veel beter kunnen omgaan met onverwachte gebeurtenissen en goed blijven presteren, dan andere organisaties. Karlene Roberts was in 1990 de eerste die de term High Reliability Organisations voor dit soort organisaties voorstelde toen zij onderzoek deed op een vliegdekschip van de Amerikaanse Marine. Wat maakte dat vliegdekschip nu zo bijzonder?

Het is alweer vijf jaar geleden dat ik op het beroemde vliegdekschip de Carl Vinson in volle zee op de Stille Oceaan heb mogen rondlopen. Voor een organisatieadviseur een unieke gelegenheid om met eigen ogen te zien hoe HRO er in de praktijk uitziet. Ik heb geen onderzoek gedaan, niet geprobeerd deze organisatie met andere te vergelijken en ook niet gezocht naar bewijsmateriaal pro of contra. Gewoon rondlopen, goed observeren, praten en vragen stellen, beelden vastleggen en interpretaties herkauwen. Een paar fragmenten uit een verslag dat we naar aanleiding van dit bezoek schreven (Slagmolen, 2011).

Op vliegdekschip ‘Carl Vinson’

Het is woensdagmorgen 29 november. Met collega Marc sta ik op het dek van het vliegdekschip waar de term High Reliability Organisation jaren geleden is geboren. Dikke jas, zwemvest, helm, oorbeschermers, veiligheidsbril. We blijven enkele dagen op de Carl Vinson met een paar andere ‘Distinguished Visitors’.

Gisteren laat aangekomen en nu staan we gebiologeerd te kijken naar een verbazingwekkend tafereel van ruim 100 mensen op een heel klein oppervlak. Rechts worden jets weggeschoten. Links landen ze – sommige starten gelijk weer door. Daar tussendoor trekken ze vliegtuigen naar een tijdelijke parkeerplek of met de lift naar de hangar beneden. Een enkel toestel wordt bijgetankt met zeer brandbaar spul. Bij de landingsstrip zien we een groepje snel een kabel vervangen waar een vliegtuig bij de landing zijn haak inslaat. Het gaat allemaal zo vanzelfsprekend.

Mensen gebruiken vier communicatiekanalen, in de helm ingebouwde portofoons, handgebaren, kleur- en lichtsignalen en af en toe schreeuwen ze wat heen en weer. Men houdt elkaar continu in het oog en laat dat steeds merken. Je ziet dat ze voortdurend checken en een plaatje van het dek maken. Ze laten hun taak pas los als zeker is dat de opvolger hem heeft overgenomen. Er is geen twijfel wie op welk moment waarover beslist – discussies bewaart men voor later. Dit is wat ze ‘collective mindfulness noemen’!

Betrouwbaarheid en veiligheid

Ruim een dag later zitten we met de commandant en andere officieren aan een diner. Ik zit naast de safety officer. Een geanimeerd gesprek over betrouwbaarheid en veiligheid. ‘Hoeveel incidenten en wat voor soort hebben jullie gemiddeld per jaar?’ vraag ik hem. ‘Dat zou ik niet zo 1, 2, 3 weten’, antwoordt hij. ‘Ik kan dat wel laten opzoeken, als je wilt.’ Ik knik: ‘Maar is dat niet belangrijke informatie waar je met elkaar op stuurt?’ ‘Jawel, maar om deze organisatie veilig te laten functioneren zijn andere zaken veel belangrijker. Bijvoorbeeld, hoe staat het met de moraal van de mensen, zijn er teams met problemen, welke gebeurtenissen hebben ons verrast en hoe komt dat.’ Cijfers zijn niet meer dan een afgeleide en voor later. ‘Als we betrouwbaar willen zijn, dan moeten we nu weten wat er mogelijk speelt en er nu wat aan doen.’

Zintuig voor ‘de moraal’

Het woord ‘moraal’ komt in meer gesprekken terug. Mensen hebben er een zintuig voor. Als iemand slecht in zijn vel zit, dan is dat een belangrijke risicofactor, eentje die in risicomatrices op donkerrood zou staan. ‘Maar hoe kom je daar achter?’ vraag ik. ‘Praten, luisteren, oefenen, checken, uitdagen, alles wat helpt om door onze dagelijkse rituelen en routines heen te breken.’

De vijf hallmarks van HRO zijn geen losse activiteiten, ze zijn integraal onderdeel van de conversatie.

Inderdaad, het valt me op dat interacties, vooral de korte ontmoetingen, worden gebruikt om iets meer te doen dan beleefdheden uitwisselen. Vragen als ‘waar maak je je zorgen over’, ‘wat ging gisteren goed’, ‘wat zou je doen als …’ worden afgewisseld met grappen over eerdere misverstanden of complimenten voor wat iemand goed kan. Het kost misschien tien seconden meer maar als je dit vele keren per dag doet bereik je meer dan een jaarlijkse heisessie van twee dagen. De vijf hallmarks van HRO zijn geen losse activiteiten, ze zijn integraal onderdeel van de conversatie.

Elkaar scherp houden

Terug naar het diner. Bij het dessert zie ik de kapitein opstaan en met iemand van de bediening fluisteren. Hij heeft een klein notitieboekje in zijn hand waar hij aantekeningen in maakt. Na een paar minuten klinkt uit zijn mond: ‘May I have your attention please.’ Een ander voor mij verbazingwekkend tafereel ontvouwt zich. Tegenover de kapitein staan drie koks en twee bedienden. Het zijn jonge ‘marines’ die zich vrijwillig voor deze job hebben aangemeld. De kapitein loopt ze één voor één langs. Hij noemt hun naam, waar ze vandaan komen en wat hun functie aan boord is. Tussendoor vertelt hij wie wij als ‘Distinguished Visitors’ zijn en wat onze missie is.

Hij slaat een duidelijke brug tussen het werk van deze jonge mensen en onze zoektocht naar de bronnen van het hoge presteren van deze organisatie. Hij kijkt de ‘marines’ aan en zegt: ‘Het is dankzij jullie dat we als organisatie elke dag weer een topprestatie kunnen leveren.’ Voor ons als bezoekers geeft hij gezicht aan de mensen in onze omgeving, maakt hij de missie duidelijk, legt het verband tussen ieders taak en de opdracht die de organisatie heeft en hij maakt ruimte voor vragen. Ook deze ontmoeting wordt gebruikt om elkaar scherp te houden, de relatie te benoemen, overzicht te maken, enzovoort.

High Reliability Organising

Tot zover enkele fragmenten uit ons verslag. Als warming-up. Waar staat HRO voor en wat kun je ermee als je de performance van een organisatie of het functioneren van een team wilt verbeteren?

Laat duidelijk zijn, HRO zie ik niet als een nieuwe theorie of het beste recept om organisaties te verbeteren. Het staat veel meer voor een ‘body of knowledge’ waarin allerlei praktijken die behulpzaam zijn om beter te presteren bij elkaar komen. Dat is de kracht, het inspireert en het rekt denkramen op, maar dat is tevens een zwakte, iedereen pikt eruit wat hem goeddunkt.

HRO is geen gevalideerde theorie; het is een ‘body of knowledge’ waarin allerlei praktijken die behulpzaam zijn om beter te presteren bij elkaar komen.

Er zijn inmiddels vele uiteenlopende interpretaties, die weer verbonden worden met andere ‘bodies of knowledge’ zoals Resilience Engineering of Lean, waardoor velen al snel afhaken. Erg verwarrend.

Praktijken voor HRO: vijf hallmarks Alert zijn op afwijkingen. In het werk doet zich altijd wel iets onverwachts of afwijkends voor of worden verwachtingen niet vervuld. Gebruik dit om sleetse patronen en ongeschreven regels op te sporen. De uitdaging is om problemen op te lossen voordat ze groter worden. Niet simplificeren. Vermijd routine en simplificering als verklaring van wat er gaande is, voorkom te denken in termen van etiketten of stereotypen en zoek steeds naar andere perspectieven. De operatie centraal stellen. Focus op wat er hier en nu binnen het operationele proces gebeurt en besteed aandacht aan het maken van een gezamenlijk overzicht en een gedeeld inzicht. Direct bijsturen en aanpakken. Vergroot je herstelvermogen, stuur in het geval van afwijkingen direct bij, reageer niet routinematig, maar wees daadkrachtig en vasthoudend. Benutten van expertise. Raadpleeg mensen die meer expertise en ervaring bezitten, laat mensen die het echt kunnen weten handelen. Voorkom verlammende afhankelijkheid van managers.

5 hallmarks

Daarom terug naar wat Weick en Sutcliffe (2001) de kern van HRO noemen. En terug naar de functie van dit perspectief op hoog betrouwbaar organiseren. Het is geen gevalideerde theorie, het is een taal die helpt om anders naar organiseren te kijken. Weick raakt enkele concepten aan die mensen aan hun bestaande vocabulaire kunnen toevoegen. Je ziet immers waar je woorden voor hebt en met een paar nieuwe woorden (en voorbeelden van hoe anderen dat in handelen vertalen) ga je meer zien. Vijf woorden staan in het HRO-perspectief van eerdergenoemde onderzoekers centraal:

1. Failure of mislukking.
2. Simplification of simplificeren.
3. Operations of operationele processen.
4. Resilience of veerkracht.
5. Expertise.

Deze vijf woorden zijn afgeleid van de hallmarks (zie het kader hierboven ‘Praktijken voor HRO’). Onder praktijken verstaan we de toepassing van de vijf HRO hallmarks in het organiseren. Deze hallmarks zijn in feite niets meer en niets minder dan praktische manieren van samenwerken en communiceren die bijdragen aan alertheid en veerkracht en aan een betere performance. Deze praktijken zijn in de meeste situaties een aanvulling op het bestaande repertoire.

De praktijk van de hallmarks

Wat ik met de fragmenten uit het verslag van ons bezoek liet zien, zijn illustraties van deze vijf woorden. Ik zoom daarbij vooral in op mindset en interactiepatronen. Wat doen ze op dat vliegdekschip, hoe gaan ze met elkaar om, wat zeggen ze? Mijn belangrijkste ‘take away’ van dit bezoek was dat HRO niet alleen een verzameling werkwijzen is, een serie handige methoden en technieken, maar vooral gaat over de puzzels, de onverwachte gebeurtenissen en het hier en nu.

HRO is niet alleen een verzameling werkwijzen, methoden en technieken, het gaat vooral over de puzzels, de onverwachte gebeurtenissen en het hier en nu.

Neem als voorbeeld het diner en de korte toespraak van de kapitein. Hij gebruikt de niet vaak voorkomende situatie dat veertien landrotten (waaronder nota bene twee Nederlanders) op één van de meest kritische onderdelen van de Navy rondlopen. Hebben we niets beters te doen? Hij prikt (althans bij mij) een paar simpele veronderstellingen door over wat matrozen en kapiteins samen doen. Hij weet het diner, de gasten, de koks, de bedienden en de officieren op een onnavolgbare manier aan de prestaties van het schip te verbinden. Het was geen ritueel (denk ik) maar een voorbeeld van hoe je met veerkracht een situatie kunt gebruiken om te leren. En ten slotte hadden we een beter gezamenlijk beeld van waar ieders expertise lag.

Een voorbeeld van een organiseerpraktijk van het vliegdekschip: de FOD walk Housekeeping is part of the daily routine AND part of the socialization process. ‘It is your ship’ and we all have to contribute to that. Cleaning is an essential part of the culture. FOD walk on the Flight Deck (Foreign Objects and Debris) is the ultimate expression of cleaning. The parts found are shown as trophies. FOD walk is voluntary but also a unique opportunity to go outside and meet the others. The FOD take place in an area where the Carl Vinson makes the difference.

Wat ligt onder HRO?

In het bestek van dit artikel is het nauwelijks mogelijk om HRO als ‘body of knowledge’ in disciplines als organisatiekunde of interventie- en veranderkunde te positioneren. Het wordt overigens ook in meer uitgebreide onderzoeken of analyses nauwelijks gedaan. Het lijkt alsof HRO uit de lucht komt vallen en een gelegenheidsmengelmoes is van allerlei theorieën uit de psychologie, sociologie, pedagogie, systeem theorie en voor sommigen zelf het Boeddhisme.

Niet verwonderlijk dat er zoveel uiteenlopende interpretaties zijn. Iedereen heeft wel een mening over hoe je organisaties het beste kunt verbeteren. Ook ik heb mijn voorkeuren en zolang je dat expliciet maakt, kun je met collega’s en klanten bepalen of deze ‘body of knowledge’ kan helpen en waarom.

Organisatorische puzzels

De positionering die ik maak is gelegen in de sociale psychologie en in eerdere werken van Karl Weick over ‘organising’ en ‘sense making’ (Weick, 1979 en 1995). Organiseren en organisaties kun je zien als uitingen van hoe mensen op een ‘georganiseerde’ manier puzzels met elkaar oplossen. Van heel grote puzzels (hoe maken we patiënten beter) tot heel kleine (waarom krijg ik geen duidelijk antwoord van Jan op mijn simpele vraag).

Voor het opmerken van puzzels, het oplossen daarvan en het vasthouden wat wel of niet goed werkte, hebben we allerlei organiseerregels. Weick noemt dat ‘organisational grammar’. Elke organisatie of groep heeft zo zijn grammatica, met ‘algemeen’ geldende regels en met zeer specifieke, soms zelfs ongeschreven regels. Een gezonde organisatie is in staat om zijn ‘grammar’ te blijven toetsen en aanpassen. De wereld verandert, de markt, de mensen, de medewerkers, de technologie enzovoort. Wat gisteren werkte, blijkt morgen tot fouten te leiden.

Organizing is not about a stable solution to achieve, but a developmental process to keep active.

Om een lang verhaal kort te maken: HRO kun je zien als een verzameling ervaringen, regels, stukjes grammar die anderen gebruiken om het toetsen en aanpassen van je grammar te versnellen, te vervroegen, te contextualiseren, te flexibiliseren en met mensen te doen die er echt ervaring mee hebben. Niets meer en niets minder. HRO gaat over het actief houden van het toetsen en aanpassen van je grammar.

Een voorbeeld hoe de kapitein zijn leiderschap inhoud gaf: 5 principes. Deze werden regelmatig gecommuniceerd en met voorbeelden toegelicht. − High level of knowledge, lifelong learning is important. − Use formal communication, formality is important, standard language. − Strict procedural compliance, our procedures are written in blood. − Questioning attitude, for yourself, and to help the other, together finding out how things work. − Forceful back-up.

Verder lezen of verder doen?

Aan het eind van dit artikel hebben we een paar referenties opgenomen. Goed om te lezen, vanzelfsprekend. Maar doen, om in de geest van HRO te blijven, is uiteindelijk wat gaat helpen. Om dit te stimuleren, hebben we onlangs het Praktijkboek Mindful Organiseren uitgegeven. Hierin staan 90 methoden en technieken om het gedachtegoed dat met hoog betrouwbaar organiseren verbonden is handen en voeten te geven (Slagmolen, 2016). Ga er een paar toepassen en doe net alsof je organisatie een vliegdekschip is. Kijk naar gedrag en interactie en vraag naar focus en mindset.

Literatuur
Roberts, K. (1990). Some Characteristics of High-Reliability Organizations. Organization Science, 1, 160-177.
Slagmolen, B. en M. Otten (2011). Observations from the flight deck, observations made during a Distinguished Visitors trip to the Carl Vinson – US Navy Aircraft Carrier CVN 70. The visit was made from Tuesday November 29 till Friday December 2, 2011, Apollo13 consult.
Slagmolen, B. en B. van Dalen (2016). Praktijkboek Mindful Organiseren, methoden en oefeningen voor alert en veerkrachtig organiseren, Mediawerf Uitgevers, Amsterdam.
Weick, K. en K. Sutcliffe (2001). Managing the Unexpected, assuring high performance in an age of complexity, Jossey-Bass, San Francisco.
Weick, K. (1995). Sensemaking in Organizations, Sage Publications, Thousand Oaks.

De gedenkwaardige trip naar de Carl Vinson was mogelijk dankzij de niet-aflatende inzet van Tom Mercer (retired Admiral US Navy and formerly commander of the Carl Vinson) en Daved Van Stralen (onder meer oud-directeur van het kinderziekenhuis Totally Kids).

Dr.ir. Bert Slagmolen is adviseur en managing partner bij Apollo13. Hij is sinds 1979 actief in het adviesvak. Hij richt zich vooral op het begeleiden van veranderingen in organisaties naar hoger presteren.

Bron: Sigma, nr. 6, december 2016 

Leestip: 6 principes van een High Reliability Organization:  

https://www.sigmaonline.nl/2016/03/6-principes-high-reliability-organization/