Uit een bericht in NRC Handelblad bleek onlangs dat artsen zo bang zijn voor schadeclaims van patiënten, familieleden of zorgverzekeraars, dat ze regelmatig behandelingen verrichten die ze om louter medische redenen achterwege zouden laten. Overbodige zorg dus, soms zelfs met extra risico’s voor de patiënt. In de VS heeft dit fenomeen al een naam: defensieve geneeskunde. Wat dit met kwaliteit heeft te maken? Alles.
Eerst kort iets over het onderzoek De zorgverlener in spagaat. We zullen zo zien dat dit ook buiten de zorg actueel en relevant is. Dit grootste Nederlandse onderzoek naar defensieve geneeskunde tot nu toe is door de Stichting Beroepseer en de Tilburg Universiteit uitgevoerd. Bijna 1.200 zorgverleners werden bevraagd. Opdrachtgever was de VvAA, ledenorganisatie van meer dan 117.000 professionals in de gezondheidszorg.
Wat dit met kwaliteit heeft te maken? Alles.
Enkele opvallende conclusies op de VvAA website: “Zorgverleners voelen zich steeds vaker gedwongen anders te handelen dan zij voor de patiënt het best achten. Vier op de vijf zorgverleners geven aan minder of juist meer te behandelen dan zij als professional optimaal beschouwen. Bijna twee derde ervaart grote tot zeer grote druk van zorgverzekeraars, een kwart van familie van de patiënt en een vijfde van de patiënt zelf. 63 procent van de zorgverleners geeft aan dat een claimcultuur dreigt. Volgens VvAA brengt ‘defensieve zorgverlening’ risico’s voor de kwaliteit en de betaalbaarheid van de gezondheidszorg met zich mee.” Let wel, er staat anders handelen dan voor de patiënt het beste is. Die schiet hiermee dus in de eigen voet…
Wat betekent het begrip ‘kwaliteit’ in essentie ook alweer?
In het algemeen wordt ermee aangegeven in welke mate de eigenschappen van een dienst of product overeenkomen met de verwachting van een consument, burger of patiënt. Het woord verwachting is hierbij cruciaal. Als de verwachting van een patiënt immers is dat er onvoldoende onderzoek wordt gedaan, dat genezing wel degelijk mogelijk is, of anderszins, dan wordt de kwaliteit van zorg dus in hoge mate bepaald door die verwachting. Dit gaat flink knellen als die verwachting niet realistisch en daardoor niet te realiseren is. Hier kan geen kwaliteitssysteem tegen op.
Kloof tussen verwachte en werkelijke kwaliteit
Bij een kloof tussen het verwachte en het werkelijke resultaat zijn er theoretisch twee mogelijkheden om die te overbruggen. De eerste en in dit geval minst realistische mogelijkheid: het resultaat wordt aangepast. Als we er vanuit gaan dat 99 procent van de artsen met een voorgestelde behandeling het beste voorheeft met de patiënt – denk aan de eed van Hippocrates – dan is die voorgestelde behandeling op dat moment gewoon het best haalbare resultaat. Aanpassing, in de vorm van verbetering, kan dan dus niet.
Natuurlijk is het zinvol om dit in voorkomende gevallen te toetsen met een second opinion. Een verstandige arts zal bij twijfel vaak zelf al één of meerdere collega’s raadplegen. Dit betekent in veel gevallen dat alleen de andere optie overblijft: aanpassing van de verwachting van de patiënt.
Traditioneel kwaliteitsmanagement richt zich op de aanpassing van het resultaat, het product of de dienst, aan de verwachting
Traditioneel kwaliteitsmanagement richt zich op de aanpassing van het resultaat, het product of de dienst, aan de verwachting. Gegeven de state-of-the-art van bijvoorbeeld de geneeskunde is dit eindig. Om de kloof tussen verwachting en resultaat verder te dichten is dus een andere benadering van kwaliteitsmanagement nodig: een aanpak die zich richt op het aanpassen van de verwachtingen van het product of die dienst. Alleen deze weg lijkt uiteindelijk heilzaam als medicijn tegen de oprukkende defensieve geneeskunde met de bijbehorende claimcultuur.
Om de verwachtingen te overtreffen is een andere aanpak nodig
En inderdaad, dit zal zeker een lastige opgave zijn, vooral bij bezorgde en daardoor boze patiënten. Overigens geldt dit niet alleen in de zorg. Ook in andere sectoren zoals onderwijs en overheid, waarin de verwachtingen van ouders en burgers niet meer overeenkomen met de realiteit, draagt méér louter resultaatsgericht kwaliteitsmanagement niet bij aan betere kwaliteit.
Realiteit van kwaliteit
De huidige realiteit van kwaliteit vraagt dus om een aanvullende vorm van kwaliteitsmanagement. Een soort verwachtingsgericht kwaliteitsmanagement waarbij niet de prestaties van een product of het resultaat van een dienst centraal staan, maar juist de verwachtingen erover. Elke euro die hier aan wordt besteed kan wel eens veel meer impact hebben dan goedbedoelde pogingen om state-of-the-art producten en diensten nóg beter te maken. Voor alle duidelijkheid, dit is geen anti-innovatie pleidooi om nooit meer iets te verbeteren.
Stap 1 in het beter managen van de verwachting van kwaliteit: maak de realiteit van kwaliteit bespreekbaar
Het is wél een pleidooi om veel meer aandacht te besteden aan de vaak impliciete en onrealistische verwachtingen van patiënten, ouders en burgers. Verwachtingen die worden geuit in boosheid, verbaal geweld, of erger. En die leiden tot tijdrovende, frustrerende en dure claims.
Een eerste stap: maak de realiteit beter bespreekbaar, in alle situaties die zich voordoen. Met alle objectiviteit, subjectiviteit en emoties die daarbij horen. Leg uit dat er ondanks al onze hoogstaande technologie écht grenzen aan de maakbaarheid zijn.
Dit geldt voor de gezondheidszorg, maar ook voor het onderwijs en de overheid. Vertel dit zo nodig nog een keer, en nog een keer, en nog een keer, met voorbeelden. Met andere woorden, geef veel meer aandacht aan de realiteit van kwaliteit.
Lees ook: Risicogestuurd werken: andere aanpak voor omgaan met kwaliteitsrisico’s
Dr. ir. Martin van Staveren MBA (1964) is adviseur / eigenaar van VSRM en adviseert organisaties over effectiever omgaan met risico’s en onderliggende onzekerheden. Hij is ook kerndocent aan de postacademische masteropleidingen Risicomanagement en Public Management, Universiteit Twente. Begin 2015 verscheen zijn boek ‘Risicogestuurd werken in de praktijk’.
