Rampen, crises en ‘high reliability organization’. Het vernieuwde ‘Managing the Unexpected’ van Weick en Sutcliffe komt voort uit een reeks publicaties waarin organisatieonderzoekers proberen te begrijpen hoe rampen, bijna-rampen en crises in complexe organisaties kunnen ontstaan.
Boekbespreking door Huibert de Man
Een aantal spraakmakende ongelukken en crisissituaties in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw stimuleerden rond 1985 het denken over omgaan met het onverwachte (De Man, 2011). Daarbij vroegen diverse onderzoekers zich af, of het mogelijk is op een manier te organiseren die de kans vergroot om verstoringen op te merken als het nog niet te laat is, en de mogelijkheden te bevorderen om adequate oplossingen te vinden als zaken toch fout zijn gegaan.
Het begrip ‘high reliability organization’ werd zo’n dertig jaar geleden geboren in een netwerk waar ook Weick en Sutcliffe deel van uitmaakten. In 1987 zette Weick het thema betrouwbaarheid op de organisatiekundige agenda. ‘Reliability is a dynamic non-event’, schreef hij. Het gaat er immers om te zorgen dat bepaalde dingen níet gebeuren.
En rampen zijn geen dingen waar we ervaring mee hebben. Toch zijn betrouwbare organisaties de hele dag door bezig te zorgen dat het onverwachte niet gebeurt.
Omgaan met het onverwachte
Om met het onverwachte te kunnen omgaan, moet je een breed repertoire van handelen hebben, evenals voorstellingsvermogen. Omdat individuen beperkt zijn in hun vermogen om te handelen en ook in hun voorstellingsvermogen, vereist betrouwbaarheid de gecombineerde inbreng van individuen die van elkaar verschillen. Directe communicatie, rijke informatie en direct contact met operationele processen zijn belangrijk. Maar het is ook belangrijk dat er voldoende gemeenschappelijkheid in vooronderstellingen en begrippen is, om samen zin te geven aan wat er gebeurt. Het vermogen om gemeenschappelijke plausibele verhalen te construeren, is essentieel voor betrouwbaar organiseren.
Deze redenering van dertig jaar geleden bevat de kern voor het begrip ‘high reliability organization’ (HRO) dat Weick en Sutcliffe ontwikkelden en dat ook in de hier besproken nieuwe editie van hun boek aan de orde komt.
In één adem met HRO wordt vaak ‘mindful organizing’ gebruikt: de oplettende en alerte manier van organiseren die tot betrouwbaarheid leidt. Een HRO kan beter omgaan met het onverwachte, allereerst door beter te anticiperen op wat er kan gebeuren, en daar waar de organisatie toch wordt verrast, zich sneller en beter te herstellen dan wel op een elegante manier te degraderen. Echt voorbereiden op rampen kunnen we ons eigenlijk niet, omdat het om dingen gaat waar we geen ervaring mee (kunnen) hebben.
Wat wel bijdraagt aan anticipatie zijn:
a. preoccupatie met fouten,
b. niet toegeven aan vereenvoudiging, en
c. sensitiviteit voor het operationele.
Samen geven deze aspecten een cultuur aan waarin de complexiteit van de werkelijkheid serieus wordt genomen en mensen ople end en alert zijn. Gaat het dan toch mis, dan gaan zaken tellen die bepalen of de organisatie beginnende rampen kan afwenden, zoals toewijding aan veerkracht (‘resilience’) ofwel een combinatie van flexibiliteit en herstelcapaciteit, en respect voor deskundigheid, ofwel de bereidheid te luisteren naar wie relevante kennis en ervaring heeft en het ‘migreren’ van de macht naar wie het weet.
Deze principes, die in het boek met tientallen voorbeelden en anekdotes worden toegelicht, zijn voor Weick en Sutcliffe een kapstok om hun gedachten over ‘mindful organizing’ aan op te hangen. Het zijn geen mechanische recepten om zonder nadenken na te volgen; dat zou niet mindful zijn en een voorbeeld zijn van het soort vereenvoudiging dat zij in dit boek juist bekritiseren.
Een geheel nieuw boek
De basisideeën rond HRO zijn in dertig jaar niet veranderd.
De boodschap van dit boek is daarom ook dezelfde als die in de voorgaande drukken: betrouwbaarheid zit in de gedragspatronen van mensen, niet in de systemen of blauwdrukken van de organisatie.
Betrouwbaarheid is een collectieve prestatie van mensen die, ondanks hun individuele beperkingen, samen in staat zijn een plausibel verhaal van de complexe werkelijkheid overeind te houden, dat hen in staat stelt om effectief te handelen en tijdig te ontdekken waar dit handelen niet meer past.
Toch is dit een geheel nieuw boek, zelfs ten opzichte van de tweede druk (2007). Het denken van de auteurs heeft zich verder ontwikkeld, zowel in de breedte als in de diepte. De verzameling van casussen is breder geworden. Zo opent het boek met een rampzalige ontwikkeling van een bank midden in de financiële crisis. Daar ging alles fout. Zo ziet de lezer meteen wat een HRO níet is.
Ook zien we een interessante analyse van hoe Toyota zijn greep op de kwaliteit kwijtraakte, hoe een museum instortte en zich wist te herstellen, hoe piloten een vliegtuig zonder hydraulisch systeem aan de grond wisten te zetten, enzovoort.
Deze rijke verzameling boeiende voorbeelden maakt het boek interessant, ook voor wie de oude drukken kent. Je wordt steeds uitgedaagd om mee te denken over hoe betrouwbaarheid in de praktijk werkt.
Ook theoretisch is er van een verrijking sprake. Meer dan in de tweede druk wordt de verbinding gelegd met het eerdere werk van Weick. Veel aandacht wordt nu gelegd op het vermogen van groepen mensen om ‘chocola te maken van wat hun overkomt’, ofwel, Weickiaans gezegd: ‘sensemaking’.
Ook elementen uit zijn eerste grote boek (Weick, 1979) komen op een nuttige manier terug, zoals de noodzaak van een balans tussen zelfvertrouwen en twijfel in het handelen, en het verlies van variëteit wanneer zintuigelijke indrukken in betekenissen worden geordend en in systemen worden opgeslagen (‘enactment’, ‘selection’ en ‘retention’).
Dus voor wie met het oude werk vertrouwd is, bevat dit boek zeker nieuwe toepassingen.
Betekenis en toepasbaarheid
Dit boek is, net als eerdere drukken ervan, voor de praktijk van grote waarde, vooral omdat het anders is dan de meeste boeken over management. Bovendien is het stevig gefundeerd is empirisch onderzoek.
Allereerst is er een specifieke bijdrage aan de praktijk van veiligheid en risicomanagement. Het relativeert het belang van systemen en structuren, zonder dat belang te ontkennen. De betrouwbaarheid van een organisatie ligt niet in de eerste plaats in checklists, procedures en formele opleidingen. Het gaat om de manier waarop die zijn ingebed in een cultuur van betrouwbaarheid.
Deze is gebaseerd op een besef dat betrouwbaarheid niet iets is dat je kunt neerzetten en met rust laten, maar een dynamische situatie die je van moment tot moment in een patroon van handelen tot stand moet brengen.
De vijf kenmerken van de HRO kunnen erbij helpen om de weg te wijzen, maar ook die kun je niet op een dag ‘installeren’, ‘uitrollen’ of ‘neerzetten’. Dat geldt trouwens ook voor de betrouwbaarheidscultuur: ook die kun je niet even ‘invoeren’.
De aantrekkelijke vereenvoudiging van het gemiddelde managementboek past dus niet bij HRO. Wel sluit het HRO-denken aan bij vanuit de praktijk gegroeide gedragsmatige benaderingen van veiligheid, zoals het in de luchtvaart ontstane ‘crew resource management’ (CRM). Daar gaat het er immers om dat de crewleden over alle resources moet beschikken, om samen complexe taken te kunnen uitvoeren. Delen van kennis, verbeteren van communicatie en beheersing van de werkbelasting zijn bijvoorbeeld elementen hiervan (Bijlsma, 2013). Deze zaken zijn niet strijdig met HRO. Wat CRM echter niet biedt, is het verhaal over de samenhang van handelen, waarnemen en interpretatie in groepen onder stress dat aan HRO ten grondslag ligt.
Ook naast het terrein van veiligheid heeft het boek de praktijk het nodige te bieden. Alle organisaties worden geconfronteerd met het onverwachte en des te meer naarmate de complexiteit van processen toeneemt. Dat blijkt ook uit de genoemde voorbeelden in het boek, die nu bijvoorbeeld ook over banken, autofabrieken en een museum gaan. Uit mijn ervaringen met projectmanagers in complexe infrastructuurprojecten heb ik geleerd dat het HRO-denken ook naar die sector te vertalen is.
Aan het denken over organisaties heeft Weick gedurende decennia een belangrijke bijdrage geleverd. Voor wie dit werk kent, is ‘Managing the unexpected’ niet nieuw en bevat het theoretisch gezien geen verrassende zaken.
Wel lijken boeken als dit op het ogenblik heel nodig: met de combinatie van erudiete kennis van de sociale psychologie, een indrukwekkend vermogen om details waar te nemen in complexe verhalen en een consciëntieuze manier van presenteren biedt hij (nog steeds) een unieke bijdrage aan het organisatietheoretische debat.
Dit boek is daarbij tevens een ‘Fundgrube’ van casuïstiek, waarbij vooral organisatiekundigen in opleiding kunnen oefenen met het begrijpen en waarderen van organisatieprocessen.
Beperkingen
Natuurlijk heeft een boek als dit ook zijn beperkingen. Dat de basisideeën niet allemaal nieuw zijn, schreef ik al. Voor wie die nog niet kent, is het boek overigens misschien wel lastig te begrijpen. In Managing the unexpected gebeurt immers iets waarover het boek gaat: de lezer wordt ondergedompeld in verhalen en begrippen waarvan de betekenis niet duidelijk is. Zo wordt het begrip HRO al gebruikt voordat het wordt uitgelegd en bevtten interpretaties van casusmateriaal allerlei redeneringen die naar dingen verwijzen die de lezer (nog) niet kan weten.
Deze techniek gebruikte Weick al in ‘The social psychology of organizing’, dat je pas kunt snappen als je het ten minste tweemaal leest. Dit is precies wat er in organisaties gebeurt: pas door dingen te doen en erover te praten, kom je erachter wat je zelf denkt. Pas door met de concepten en de verhalen van Managing the unexpected te spelen, geef je ze betekenis.
Ik ben echter bang dat veel mensen uit de praktijk dan al afhaken. Die willen toch graag een eenvoudig en direct toepasbaar verhaal. Het boek focust op het microniveau: hoe mensen in onderlinge afhankelijkheid zintuiglijke waarnemingen vergaren, deze met begrippen ordenen, en er verhalen van maken die hen in staat stellen gecoördineerd te handelen.
Daarbij komt zeker aan de orde dat dit microniveau ingebed is in een context. Aan die context zelf wordt niet veel aandacht besteed. Dat is heel duidelijk in de openingscasus. Daar gaat het om een bank die op omvallen staat, in de periode 2006-2008. Die is dus onderdeel van de mondiale financiële crisis op dat moment, maar daarover rept het boek geen woord. De nadruk ligt op het feit dat men zich in de bank niet volgens HRO-principes gedraagt. Had men dat wel gedaan, zo lijkt de boodschap, dan was het vast anders gelopen.
Ik vind dat nogal optimistisch. Was dit niet een wereld waarin institutioneel een druk bestond in de richting van riskante en onverstandige beslissingen? Dit is de wereld die Luyendijk (2015) beschrijft, waarin het streven naar HRO op mij wereldvreemd overkomt. We hebben een aanvullende theorie nodig over de kansen voor HRO, die in een bank misschien anders zijn dan in een operatiekamer of bij de politie.
Maar met deze kan kanttekeningen vind ik het boek een aanrader voor ieder die op zoek is naar manieren van organiseren die met het onverwachte kunnen omgaan, en die daarbij meer verwacht dan een eenvoudige en gemakkelijke oplossing.
Dr. H. de Man is zelfstandig auteur, spreker en adviseur te Geldrop.
E-mail: consult@huibertdeman.nl.
Karl E. Weick & Kathleen M. Sutcliffe (2015). Managing the Unexpected: Sustained Performance in a Complex World (3e dr.).
Hoboken, NJ: John Wiley & Sons. ISBN 978 11 188 6241 4
Te verkrijgen bij Managementboek.nl
