Discipline is in de afgelopen eeuwen in toenemende mate een rol gaan spelen bij de vormgeving van onze maatschappij. Discipline is ook de grondlegger voor onze huidige aandacht voor kwaliteit. Kwaliteit en discipline kunnen niet los van elkaar worden gezien. Maar zodra discipline gaat overheersen, verdwijnt de kwaliteit. Kritische kwaliteitskunde heeft daarom de belangrijke opdracht te onderzoeken hoe kwaliteit zich een zodanige positie kan verwerven, dat discipline alleen nog maar een ondersteunende rol vervult.
Kwaliteit en discipline
Kwaliteit en discipline vormen de centrale thema’s in mijn proefschrift (De Vos, 2014). Huub Vinkenburg heeft mij daarom gevraagd een bijdrage te leveren aan de rubriek kritische kwaliteitskunde. Eerdere schrijvers voor deze rubriek zijn al ingegaan op onderwerpen die te maken hebben met de relatie tussen discipline en kwaliteit. In dit artikel maak ik ook een koppeling met hun inzichten.
Ik geef eerst een kort overzicht hoe discipline in de laatste eeuwen binnen onze maatschappij haar positie heeft verkregen. Vervolgens laat ik met voorbeelden zien hoe vanuit de discipline onze aandacht voor kwaliteit is ontstaan. Kwaliteit die in een worsteling terecht lijkt te zijn gekomen met de overheersende rol van de discipline. Kritische kwaliteitskunde probeert dan ook met verwoede pogingen te laten zien dat kwaliteit echt veel meer is dan discipline.
Historie ontwikkeling discipline
Discipline is evenals kwaliteit een begrip dat onvermijdelijk eindeloze discussies met zich meebrengt wanneer je probeert het te definiëren. Discipline is zowel gericht op het disciplineren van groepen als van individuen en speelt een sociale en een economische rol. Om de betekenis van discipline te verhelderen beschrijf ik hieronder in het kort de historie van vier verschillende verschijningsvormen.
1. Discipline als gevolg van toenemende interdependentie
In de afgelopen eeuwen is in toenemende mate een onderlinge afhankelijkheid ontstaan (Elias, 1970; De Swaan, 1996), zowel in de privésfeer als in werksituaties. Als gevolg hiervan zijn samenleven en samenwerken steeds meer eisen gaan stellen aan het vastleggen van regels en het aantoonbaar maken van de naleving. Hoe groter de groep (een stad, een fabriek, een school of een ziekenhuis), hoe meer behoefte aan controle; hoe meer differentiatie in taken binnen de groep, hoe belangrijker en ingewikkelder de controle op de naleving wordt (Foucault, 1989).
2. Disciplinering van individuen ‘ten behoeve van economisch nut’
De industriële revolutie, in Nederland in de tweede helft van de negentiende eeuw, is de motor geweest voor ‘het disciplineren van individuen ten behoeve van economisch nut’. Mensen die vroeger nauwelijks hun hoofd boven water konden houden en veelal van de hand in de tand leefden, bleken gedisciplineerd te kunnen worden om in fabrieken ingezet te worden. Ze werden als het ware omgevormd tot nuttige instrumenten in de maatschappij (Foucault, 1989). Niet alleen in relatie tot hun rol in de fabriek; een regelmatig inkomen zorgde ook voor verbetering van de leefomstandigheden van gezinnen, zoals voeding, onderwijs en huisvesting.
Doordat het uitvallen van een individu economische consequenties bleek te hebben – binnen de fabriek, maar ook in het maatschappelijk leven – ontstond het bewustzijn van de economische waarde van het individu. Dit is een belangrijke motor geweest voor het ontstaan van een landelijk gezondheidsbeleid; preventie om ziekten te voorkomen en gezondheidszorg om te zorgen voor herstel. Een zieke werknemer bleek een negatieve economische waarde te hebben voor de maatschappij. De overheid kreeg hierdoor ook steeds meer verantwoordelijkheden voor gezondheid en welzijn van ‘de burger’.
3. Zelfdiscipline voor individueel voordeel
In toenemende mate zijn mensen zich ervan bewust geworden dat zelfdiscipline individueel voordeel heeft. Het zijn daarom ook niet alleen externe omstandigheden die zorgen voor disciplinering van mensen, ze disciplineren ook zichzelf (Elias, 1982). Personen die in de privé- en de werksituatie goed met afspraken weten om te gaan, voldoende rekening houden met anderen, in staat zijn vooruit te denken over de mogelijke gevolgen van hun handelen, hun geld niet zomaar uitgeven en er niet meteen boven op slaan als iets hen niet zint, enzovoort, behalen maatschappelijk voordeel. Ze worden niet alleen beloond met acceptatie binnen de eigen groep, maar verkrijgen ook een betere positie in de maatschappij. Maar zelfdiscipline ontstaat alleen vanuit individueel belang.
Kwaliteit kan niet zonder discipline, maar discipline alleen is geen kwaliteit.
4. Toenemend belang van bewijsbare kwalificaties
In de loop van de tijd is een diploma of certificaat om kwalificaties aan te tonen steeds belangrijker geworden. Bourdieu (1989) noemt dit een ‘brevet van culturele competentie’, oftewel erkende exclusieve kennis. Foucault (1989) stelt dat het bezit van een diploma erkenning geeft om bij een specifieke groep te horen en aan anderen het ‘vertrouwen’ geeft dat bepaalde kennis voorhanden is. De Swaan (1996) constateert dat het behalen van een bewijsbare kwalificatie eerst een mogelijkheid was voor enkelen, maar inmiddels een noodzaak is geworden voor iedereen.
De vraag naar bewijsbare kwalificaties beperkt zich inmiddels niet alleen tot individuen, maar heeft zich uitgebreid naar organisaties. Steeds vaker wordt immers gevraagd naar bewijs voor de kennis en kunde van een organisatie om betrouwbare producten te maken of diensten te leveren. Dit geldt inmiddels voor alle sectoren van de samenleving.
Kwaliteit is meer dan discipline alleen
Bewijsbare kwalificaties, zoals diploma’s, keurmerken en certificaten zijn controle-instrumenten waarmee je vooraf kunt vaststellen of voldoende kennis en kunde aanwezig zijn om een betrouwbaar product te maken, maar het zegt nog niets over de manier waarop dit wordt toegepast. Levert een organisatie die ‘gekwalificeerd’ is ook kwaliteit? En wat zegt een diploma over de kwaliteit van een medewerker?
Levert een organisatie die ‘gekwalificeerd’ is ook kwaliteit?
Laten we eens kijken hoe de gezondheidszorg, en specifiek de ziekenhuizen, de afgelopen decennia zijn omgegaan met dit vraagstuk.
Vanaf de jaren tachtig van de twintigste eeuw zijn binnen ziekenhuizen steeds meer regels en afspraken ontstaan. Veroorzaakt door de vergroting van het aantal medewerkers, een toename in de differentiatie van taken en een toenemende externe druk. Een externe druk die niet alleen voortkomt uit allerlei wetten en regels, maar ook door de rol die adviesorganen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en toezichthouders hebben gekregen van de overheid.
Ziekenhuizen zijn steeds meer ondersteunende functionarissen gaan aanstellen om de vele formele verantwoordelijkheden voor kwaliteit na te komen.
Een gevolg hiervan is dat ziekenhuizen steeds meer ondersteunende functionarissen zijn gaan aanstellen om de vele formele verantwoordelijkheden voor kwaliteit na te komen en verantwoording af te kunnen leggen aan de buitenwereld (De Vos, 2014). Om greep te krijgen op ‘de kwaliteit’ zijn allerlei kwaliteitsinstrumenten ontwikkeld. In eerste instantie binnen de ziekenhuizen, maar in de eenentwintigste eeuw zijn, mede onder invloed van uitgebreide subsidieprogramma’s van de overheid, steeds meer landelijke kwaliteitsinstrumenten ontwikkeld die in alle ziekenhuizen worden ingezet.
De rol van kwaliteitsinstrumenten
De afgelopen jaren zijn discussies ontstaan over de bijdrage van kwaliteitsinstrumenten. Zorgen ze daadwerkelijk voor kwaliteit? Of voor het verder doorvoeren van de discipline?
Ook Huub Vinkenburg, de gangmaker van kritische kwaliteitskunde, zet kanttekeningen bij het gebruik van kwaliteitsinstrumenten in de zorg. Naar zijn mening houden deze onvoldoende rekening met de intermenselijke activiteit waarbij de een zich bekommert om het lot van de ander. Hij noemt met name de (on)mogelijkheid van attitudeverandering van de zorgverlener door het gebruik van kwaliteitsinstrumenten. Vinkenburg meent dan ook dat kwaliteitsinstrumenten in de zorg zelden een impuls geven tot verbetering van de menselijke factor: de attitude en interactie tussen zorgverleners onderling en hun patiënten. Dit houdt verband met het specifieke karakter van de zorg en de overwegend ‘bedrijfskundige’ aard van het toegepast kwaliteitskundig instrumentarium (Vinkenburg HIKZ 3.40). Hij veronderstelt dat een instrument dat niet bewerkstelligt dat mensen emotioneel worden geraakt, eigenlijk onbruikbaar is, zelfs al is het alleen maar bedoeld voor het meten van de kwaliteit van de zorg.
Is het wel mogelijk om menselijke factoren zoals attitude en interactie te disciplineren met kwaliteitsinstrumenten? En moet je dat wel willen?
In relatie tot ‘discipline’ zou de vraag dan ook gesteld kunnen worden of het wel mogelijk is om de menselijke factor (attitude, interactie) te disciplineren met behulp van een kwaliteitsinstrument – en of je dat wel zou moeten willen. De eerdergenoemde zelfdiscipline en de bereidheid hiertoe zou hierbij wel eens een belangrijke voorwaardelijke rol kunnen spelen. Een bereidheid die, zoals we hebben gezien, alleen ontstaat wanneer sprake is van individueel voordeel.
De dominantie van technisch rationalisme
Een andere benadering wordt door Nico Lemmens uitgewerkt in Sigma 6, 2014. Hij gaat in op de dominantie van het technisch rationalisme bij kwaliteitsinstrumenten. Dit heeft naar mijn idee een grote overlap met discipline.
Lemmens geeft in zijn artikel aan dat het technisch rationalisme geleid heeft tot indrukwekkende prestaties, onder andere op het gebied van de geneeskunde, maar dat het tegelijkertijd heeft gezorgd voor de opvatting dat professionele kennis bestaat uit de toepassing van wetenschappelijke theorie op instrumentele praktijkproblemen. Proposities die noch analytisch, noch empirisch toetsbaar zijn, hebben geen bestaansrecht. Geen bestaansrecht betekent dus ook dat het geen deel uitmaakt van ‘erkende kennis’ en dat het dus niet gebruikt kan worden voor ‘bewijsbare kwalificaties’. Lemmens geeft ook aan dat wanneer je een probleem technisch-rationalistisch wilt benaderen, dit alleen mogelijk is bij een eenduidig gedefinieerd doel.
Dit is nu juist het probleem in de gezondheidszorg. Het gezamenlijk formuleren van een te bereiken doel is daar nu zo ingewikkeld omdat de menselijke factor altijd een rol speelt. Dit geldt voor de gezondheidszorg in het algemeen, maar zeker bij de inzet van kwaliteitsinstrumenten.
Ontworsteling kwaliteit aan overheersing door discipline?
Is centrale sturing mogelijk? In Sigma 1, 2015, vraagt Kees Ahaus zich af of de aandacht voor kwaliteit in de gezondheidszorg meer heeft opgeleverd dan de duizend indicatoren voor de inspectie en de zorgverzekeraars. Doordat het vakgebied van kwaliteitskunde steeds meer synoniem is gaan staan voor het meten van prestaties en het benoemen en beheersen van risico’s, is een bureaucratie ontstaan die de leefwereld van zorgverlener en patiënt verdringt. Ahaus concludeert als het ware dat discipline aan de winnende hand is, maar hij geeft ook twee hoopgevende voorbeelden.
Het eerste voorbeeld is de opkomst van Clinical Governance als veranderconcept. Dit lijkt ruimte te geven aan kernwaarden zoals wederkerigheid (een ander behandelen zoals je zelf behandeld wilt worden), onderling vertrouwen en respect.
Het tweede voorbeeld is Productive Care, een programma dat teams en medewerkers ondersteunt om in zelfwerkzaamheid naar hun dagelijkse werk te kijken.
Ik vraag mij af of externe programma’s niet ontstaan vanuit een individuele behoefte in staat zijn voldoende ruimte te geven aan de menselijke factor: attitude en interactie, en improvisatievaardigheden. En of ze individuele medewerkers voldoende kunnen motiveren. Aan de andere kant zijn er ook prikkels nodig die een beweging in gang zetten. Mogelijk zijn deze programma’s hiertoe in staat. Ik zou het een goed plan vinden wanneer ‘kritische kwaliteitskunde’ de uitwerking en toepassing van beide programma’s in de tijd gaat volgen.
Geloof in de juistheid van een verandering
Vele jaren geleden hebben Berger en Luckman (1967) mij ervan bewust gemaakt dat wanneer mensen er in gaan geloven dat een bepaalde sociale constructie juist is, ze er dan ook werkelijk voor gaan. Ik zie hierin een duidelijke overlap met Daniel Ofman (2015) die laat zien dat wanneer er een gevoel van verbinding ontstaat, de mensen zelf voor normen gaan zorgen die worden nageleefd. Dit heeft natuurlijk ook weer een directe relatie met de bereidheid tot zelfdiscipline.
De meeste organisaties creëren weinig ruimte om naar het individu te luisteren. De discipline van ‘de groep’ wordt veelal als belangrijker ervaren.
Maar binnen ziekenhuizen – en dat geldt ook voor andere organisaties – wordt meestal weinig ruimte gecreëerd om naar het individu te luisteren. De discipline van ‘de groep’ wordt veelal als belangrijker ervaren. Daarnaast zien we dat in de loop van de tijd ziekenhuizen steeds meer zijn overgegaan tot het gebruik van dezelfde kwaliteitsinstrumenten: een landelijke disciplinering van ziekenhuizen.
Hiervoor zijn drie verklaringen te geven (Powel en Dimaggio, 1991; De Vos 2014):
- De neiging tot navolging. De eersten die een vernieuwing toepassen doen dit meestal vanuit een intrinsieke wens om te verbeteren. Diegenen die volgen doen dit eerder vanuit een legitimering dan vanuit motivatie. Dit in de verwachting dat ‘meeliften’ winst oplevert. Bij de directiebeslissing tot volgen speelt de motivatie van medewerkers meestal niet of nauwelijks een rol.
- De rol van opleidingsinstanties en beroepsorganisaties bij het harmoniseren van professionele normen en waarden. Wanneer deze overtuigd zijn van de juistheid en dit gaan integreren in opleidingen en examens, volgt de rest vanzelf. Dit heeft alles te maken met de ‘erkenning van de exclusieve kennis’. Als individu (professional) is er nauwelijks een andere keuze. Je bevindt je immers in een afhankelijke situatie in relatie tot je eigen ‘brevet van competentie’.
- Dwang door machtige instanties. Organisaties worden door machtige instanties zoals de overheid, het kwaliteitsinstituut, de inspectie en verzekeraars, gedwongen tot afstemming te komen in hun procedures. Angst voor negatieve consequenties bij het niet volgen, speelt hierbij een belangrijke rol. Het gaat hierbij om de angst van directie en bestuur, niet van de medewerkers.
Bij het besluit tot inzetten van kwaliteitsinstrumenten is het binnen ziekenhuizen niet gebruikelijk om de motivatie van de individuele werknemer mee te nemen, terwijl we eigenlijk al lang zouden moeten weten dat alleen wanneer mensen bereid zijn zich ermee te verbinden er normen ontstaan die nageleefd worden.
Kwaliteit als uiting van liefde
Donabedian, beroemd geworden als managementgoeroe en systeemdenker, heeft vlak voor zijn dood gezegd dat het geheim van kwaliteit liefde is. Mogelijk kwam hij er door ervaringen met de zorgverlening achter dat discipline en systemen weliswaar een noodzakelijke basis vormen voor kwaliteit, maar dat kwaliteit veel meer is dan discipline alleen. Interessant is in ieder geval dat Daniel Ofman dit thema als een bijdrage aan kritische kwaliteitskunde heeft uitgewerkt in Sigma 4, 2015.
Ofman benoemt in zijn artikel drie belangrijke thema’s van kwaliteit:
- de feiten op een rij, het moet inhoudelijk kloppen: objectiviteit en meetbaarheid;
- op een juiste manier met elkaar omgaan: interactiviteit en ethiek;
- je moet er iets mee hebben, je moet je ermee kunnen verbinden: subjectiviteit en beleving.
Wanneer een van de drie niet aanwezig is, is er volgens Ofman geen sprake van kwaliteit. Kwaliteit krijg je uitsluitend door je medemens, je werk en je organisatie integraal te benaderen. Daarom is volgens hem kwaliteit in haar diepste wezen een uitdrukking van liefde; liefde voor je vak, voor je product en voor je omgeving, voor je klanten, voor je organisatie en voor jezelf.
Door een kwaliteitsprogramma integraal op te zetten, zal men vanzelf gaan werken aan het formuleren van kwaliteitsnormen vanuit de wens de onderlinge verbindingen goed te onderhouden Dan komen de normen van binnenuit en zullen ze ook nageleefd worden.
Ik zie hierin een directe relatie met de eerder door mij genoemde bereidheid tot zelfdiscipline en het belang van het geloof in de juistheid van een bepaalde sociale constructie. Ofman stelt ook dat een hoog ontwikkeld kwaliteitsbewustzijn zichtbaar wordt wanneer je ziet dat mensen zich in de organisatie steeds afvragen hoe ze het beste een bijdrage kunnen leveren aan het grotere geheel.
Het is nu tijd om ons te gaan richten op de motivatie van de individuele werknemer.
Conclusie
Aan het begin van het artikel vraag ik mij af hoe kwaliteit zich een zodanige positie zou kunnen verwerven dat discipline alleen nog maar een ondersteunende rol speelt. Deze vraag is mede ontstaan door de toenemende kritiek op kwaliteitsinstrumenten. Een kritiek die ook als een kenmerk gezien kan worden van het ‘volwassen worden van kwaliteit’.
Nu een stevige basis is gelegd met behulp van discipline en het technisch rationalisme, gaan we steeds meer zien dat, zeker in de zorg, de kwaliteit wordt bepaald door intermenselijke activiteiten zoals de interactie tussen zorgverleners en patiënten, maar ook door vaardigheden zoals improvisatie en omgaan met onzekerheden. Het zijn met name de zorgverleners en de patiënten die geconfronteerd worden met de beperkte aandacht voor kwaliteit. Juist datgene wat zij zo belangrijk vinden – de interactie – de ruimte voor improvisatie en de verbinding, krijgen niet of nauwelijks aandacht in kwaliteitsprogramma’s.
In een tijdbestek van dertig jaar zijn we van projecten op afdelingsniveau, naar ziekenhuisbrede kwaliteitsprojecten gegaan en vervolgens naar landelijke kwaliteitsprogramma’s. We hebben daar veel mee bereikt, maar door de sterke gerichtheid op discipline is er weinig ruimte geweest om aandacht te geven aan de niet erkende vaardigheden zoals interactie en improvisatie. Het is nu tijd om ons te gaan richten op de motivatie van de individuele werknemer en datgene wat de patiënt echt belangrijk vindt.
Literatuur
Ahaus, K., Waar gaat het heen met de kwaliteitsbeweging. Sigma, nr. 1, februari 2015.
Berger, P.L. en T. Luckman, The social construction of reality. A treatise in the sociology of knowledge. London: Allen Lane, 1967.
Bourdieu, P., Opstellen over smaak, habitus en het veldbegrip. Redactie D. Pels. Amsterdam: Van Gennep, 1989.
Elias, N., Het civilisatieproces. Sociogenetische en psychogenetische onderzoekingen. Utrecht/Antwerpen: Het spectrum, 1982.
Elias, N., Sociologie, geschiedenis en andere essays. Amsterdam: Van Gennep, 1970.
Foucault, M., Discipline, Toezicht en Straf. De geboorte van de gevangenis. Groningen: Historische uitgeverij, 1989.
Lemmens, N., De kennistheoretische basis van kwaliteitskunde. Sigma, nr. 6, december 2014.
Ofman, D., Kwaliteit als uiting van liefde. Sigma, nr. 4, september 2015.
Powell, W.W. en P.J.D. DiMaggio, The new institutionalism in organizational analyses. Chicago: Chicago Press, 1991.
Vos, C. de, Kwaliteit, disciplinering en sturing. Een historisch sociologisch onderzoek naar de vormgeving van kwaliteit in ziekenhuizen. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 2014.
Swaan, A. de, Zorg en de Staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Bert Bakker.
Vinkenburg, H., Kwaliteitsinstrumenten zorg. Een goed gesprek doet wonderen, 2004.
Vinkenburg, H., Vragenlijsten? Houd ermee op! Sigma, nr. 6 december 2011.
Auteur
Lia de Vos is onafhankelijk specialist kwaliteit. Met bureau VOS ondersteunt en activeert zij organisaties bij de ontwikkeling van hun kwaliteit. Als ‘gangmaker’ houdt ze zich momenteel bezig met de verbinding tussen het sociaal domein, de ambtenaren en de gemeentepolitiek. De kwaliteit van de ondersteuning aan de inwoners staat hierbij centraal. Met haar proefschrift ‘Kwaliteit, disciplinering en sturing’ heeft ze vanuit een historisch sociologisch perspectief de ontwikkeling van kwaliteit in ziekenhuizen geanalyseerd.
Bron: Sigma, nr. 4, 2016
